7月23日，国家医保局举办“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会网上配资门户，《中国经营报》记者在发布会上获悉，截至2023年年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。
国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。国家医保局有关负责人介绍，调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。
在支持新药新技术应用方面，《通知》指出，做好2.0版分组的落地执行工作，要用好特例单议机制。
国家医保局有关负责人表示，特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。为更好完善支付方式改革配套措施，充分发挥特例单议机制的补充作用，《通知》专门强调了特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员充分了解，会用也能用好特例单议。
国家医保局有关负责人介绍，在DRG/DIP支付方式改革之初，技术规范中就提出了特例单议机制，但各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。本次《通知》提出特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告。通过将比例量化、程序规范化、政策透明化，使得特例单议更具操作性。
国家医保局医保中心副主任王国栋表示，DRG/DIP支付中的特例单议指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。
王国栋指出，设立特例单议机制主要是解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离病组/病种支付标准的情况。特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。
《通知》指出，统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。
对于如何用好特例单议机制，王国栋表示离不开医保部门与医疗机构的密切配合。作为医保部门，一要做好政策宣传网上配资门户，二要规范工作程序，三要做到信息公开。作为医疗机构，一要积极参与医保部门组织的相关培训。不仅把政策理解到位，也要传达到位，让相关科室、临床一线的医务人员都了解医保对于复杂病例有特殊支付渠道。二要主动申报。哪些病例提出申请特例单议，发起的主动权在医疗机构，医院医保办作为连接医疗机构与医保部门间的重要桥梁，要主动帮助科室医生按程序申报特例单议，不要有“怕麻烦、怕审核”的心态。三要配合做好审核评议。医疗机构要按要求提供相应的病历资料，以便医保部门及时、快速审核。随着特例单议流程的不断成熟完善，这将成为一项高效、顺畅的日常工作。建立并完善特例单议的目的是为了让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好地服务广大患者，但是如何用好特例单议机制还需要医保、医疗双方加强合作，才能发挥支付方式改革的正向激励作用，维护人民群众的健康权益。
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